【现病史定义及主要内容】现病史是临床医学中非常重要的一部分，通常在患者首次就诊时由医生通过问诊获取。它主要记录患者当前疾病的发生、发展、演变过程以及相关的症状表现，是医生进行诊断和制定治疗方案的重要依据。
现病史不仅有助于了解患者的当前病情，还能帮助医生判断疾病的性质（如急慢性、感染性或非感染性），并为后续的体格检查和辅助检查提供方向。
一、现病史的定义
现病史是指患者从本次发病开始至就诊时为止的整个疾病过程的详细记录。包括发病时间、诱因、主要症状、伴随症状、病情变化、诊疗经过、治疗效果等信息。
二、现病史的主要内容
以下是现病史中应包含的核心
| 内容项目 | 内容说明 |
| 发病时间 | 明确患者何时首次出现症状，尽量精确到具体日期或时间段。 |
| 症状特点 | 包括主要症状的性质（如疼痛、发热、咳嗽等）、部位、持续时间、加重或缓解因素等。 |
| 病情演变 | 记录症状的变化情况，如是否逐渐加重、是否有间歇性缓解或反复发作等。 |
| 伴随症状 | 是否有其他相关症状同时存在，如恶心、呕吐、头晕等。 |
| 诊治经过 | 患者是否曾接受过任何治疗或检查，包括药物使用、手术、理疗等。 |
| 治疗效果 | 治疗后症状是否有改善，效果如何，是否存在不良反应。 |
| 既往病史 | 虽然不属于现病史，但与本次疾病有关的既往病史也需简要提及。 |
三、现病史的重要性
1. 帮助医生快速判断病情：通过现病史可以初步判断疾病类型和严重程度。
2. 指导进一步检查：根据症状特点，医生可选择针对性的实验室或影像学检查。
3. 评估治疗效果：通过对比治疗前后的病情变化，判断疗效和调整治疗方案。
4. 避免误诊漏诊：全面详细的现病史有助于排除其他可能的疾病。
四、注意事项
- 医生在询问现病史时应保持耐心，引导患者按时间顺序描述病情。
- 需注意患者主观描述可能存在偏差，应结合客观检查综合判断。
- 对于意识不清或语言表达困难的患者，可通过家属或监护人补充信息。
通过系统、规范地记录现病史，不仅可以提高临床诊断的准确性，也有助于医疗质量的提升和医患沟通的顺畅。
