【现病史包括哪些内容】在临床医学中，现病史是病史记录的重要组成部分，是医生了解患者当前疾病状况、发病过程及治疗情况的关键信息来源。准确、详细的现病史记录有助于诊断和制定合理的治疗方案。
一、现病史的定义
现病史是指患者本次就诊时所患疾病的发生、发展、演变过程以及相关的症状、体征、诊疗经过等信息。它主要反映患者当前的主要健康问题及其与既往疾病的关联。
二、现病史应包括的内容
以下是现病史中通常需要记录的主要内容，以表格形式进行总结：
| 内容项目 | 说明 |
| 起病时间 | 患者首次出现症状或疾病发作的时间，精确到年月日或大致时间（如“3天前”） |
| 起病诱因 | 引发疾病的原因，如饮食、劳累、情绪波动、外伤等 |
| 主要症状 | 患者目前最明显的症状，包括部位、性质、持续时间、加重或缓解因素等 |
| 症状变化 | 症状是否随时间发生变化，是否有新症状出现或原有症状加重 |
| 伴随症状 | 除主要症状外，是否伴有其他相关症状（如发热、咳嗽、呕吐等） |
| 诊疗经过 | 是否曾到医院就诊，接受过哪些检查、治疗及效果如何 |
| 自我处理情况 | 患者是否自行服药、使用偏方或其他方式处理病情 |
| 病程发展 | 疾病的发展过程，是否反复、有无并发症等 |
| 与既往病史关系 | 是否与以往的慢性病、手术史、过敏史等相关 |
三、现病史记录的原则
1. 准确性：记录内容应真实、客观，避免主观臆断。
2. 完整性：涵盖所有重要信息，不遗漏关键点。
3. 条理性：按时间顺序或逻辑结构进行描述，便于阅读和理解。
4. 简洁性：语言简练，重点突出，避免冗长重复。
四、现病史的重要性
现病史是医生进行初步判断和进一步检查的重要依据。通过现病史，医生可以了解患者的当前病情，评估病情的严重程度，并为后续的体检、辅助检查和治疗提供方向。
总结
现病史是病史记录的核心部分，涵盖了患者当前疾病的所有关键信息。正确、全面地记录现病史，有助于提高临床诊断的准确性，提升医疗质量。因此，在临床工作中，医生应重视现病史的收集与整理，确保其科学性和实用性。
