【护理记录书写要求】护理记录是医疗护理工作的重要组成部分，是护士在日常工作中对患者病情、治疗措施及护理过程进行客观、真实、及时的记录。规范的护理记录不仅有助于提高护理质量，还能为临床诊断和法律依据提供重要支持。以下是对护理记录书写的基本要求总结。
一、护理记录书写的基本原则
| 原则 | 内容说明 |
| 真实性 | 记录内容必须真实反映患者的实际情况，不得虚构或隐瞒。 |
| 及时性 | 护理操作后应及时记录，避免事后补记，确保信息准确。 |
| 准确性 | 使用专业术语，数据要准确无误，如体温、血压、用药剂量等。 |
| 完整性 | 记录应包括患者的基本信息、护理措施、病情变化、医嘱执行情况等。 |
| 简明性 | 表述清晰简洁，避免冗长和模糊描述。 |
| 客观性 | 以事实为基础，不加入主观判断或推测。 |
二、护理记录的主要内容
| 内容类别 | 具体项目 |
| 患者基本信息 | 姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断等 |
| 护理评估 | 生命体征、意识状态、皮肤状况、疼痛程度等 |
| 护理措施 | 给药、吸氧、导尿、换药、翻身等操作记录 |
| 病情变化 | 异常症状、突发状况、异常检查结果等 |
| 医嘱执行 | 执行时间、药物名称、剂量、途径、效果等 |
| 出入量记录 | 饮食、饮水、排泄、输液等出入量统计 |
| 特殊护理 | 如ICU、手术后、危重病人等特殊护理记录 |
三、护理记录书写格式要求
| 项目 | 要求 |
| 格式统一 | 使用医院统一的护理记录单或电子系统模板 |
| 字迹清晰 | 手写记录字迹工整，电子记录需使用规范字体 |
| 时间明确 | 记录时须注明日期、时间（精确到分钟） |
| 签名确认 | 操作完成后由执行人签名，必要时由护士长审核签字 |
| 保密原则 | 严格遵守患者隐私保护制度，不得随意泄露记录内容 |
四、常见错误与注意事项
| 错误类型 | 说明 |
| 模糊不清 | 如“患者不适”、“稍有好转”等缺乏具体描述 |
| 未及时记录 | 延迟记录导致信息失真或遗漏 |
| 重复记录 | 同一内容多次记录，造成信息冗余 |
| 未签名 | 操作后未签名，影响责任追溯 |
| 使用非专业术语 | 如“病人好点”、“有点疼”等表述不规范 |
五、护理记录的管理与审核
- 护理记录应纳入病历管理，定期归档保存；
- 护士长或护理部应定期抽查护理记录，发现问题及时纠正；
- 对于出现纠纷或争议的护理记录，应妥善保存并配合调查。
通过规范护理记录的书写流程和内容要求，能够有效提升护理工作的科学性和严谨性，保障患者安全，促进医疗质量的持续改进。
