病例记录：

患者信息:

姓名：李华 🧑‍⚕️

性别：女 🚹

年龄：28岁

职业：教师

主诉:

发热伴腰痛 3天

现病史:

患者自述3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴有右侧腰部疼痛，无恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛等症状。于外院就诊，给予对症治疗后症状未见缓解，为进一步诊治入我科。

既往史:

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认药物过敏史。

体格检查:

T: 38.5℃, P: 96次/分, R: 20次/分, BP: 120/80mmHg

神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率齐，未闻及杂音。腹软，右肾区叩击痛（+），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查:

血常规：WBC 14.2×10^9/L，N% 87%，Hb 125g/L

尿常规：WBC 20-30个/HP，RBC 2-3个/HP，Pro（-）

泌尿系B超：右肾体积增大，皮质回声增强

初步诊断:

急性肾盂肾炎

治疗计划:

1. 抗感染治疗：静脉滴注头孢曲松钠，0.5g q12h。

2. 对症支持治疗：物理降温，多饮水，注意休息。

3. 定期复查尿常规和血常规，评估疗效。

医嘱:

按时服药，定期复诊，多饮水，注意休息。如有不适及时就诊。