【感冒的病历怎么写】在日常医疗工作中，感冒是最常见的疾病之一，因此掌握如何规范书写感冒的病历非常重要。病历不仅是医生对患者病情的记录，也是后续治疗和法律依据的重要资料。本文将从病历的基本结构出发，结合感冒的常见症状与诊断要点，总结出一份实用的“感冒病历”写作指南，并通过表格形式进行清晰展示。
一、感冒病历的基本内容
1. 患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、主诉等。
2. 现病史
记录患者当前的主要症状、持续时间、发展过程及是否接受过其他治疗。
3. 既往史
患者是否有慢性疾病、过敏史、手术史等。
4. 个人史与家族史
包括生活习惯、饮食、吸烟饮酒情况，以及家族中是否有类似疾病史。
5. 体格检查
包括体温、血压、心率、呼吸频率、肺部听诊、咽部检查等。
6. 辅助检查
如血常规、C反应蛋白、胸片等（根据需要选择）。
7. 初步诊断
根据症状和检查结果，判断为普通感冒或病毒性感冒等。
8. 处理意见
包括用药建议、休息指导、复诊安排等。
9. 医生签名与日期
二、感冒病历书写示例（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 28岁 |
| 职业 | 软件工程师 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 发热、咳嗽、流涕3天 |
| 现病史 | 患者3天前因受凉后出现发热（最高38.5℃）、咳嗽、流清涕，伴有轻微乏力，未服用药物。昨日症状加重，前来就诊。 |
| 既往史 | 否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。 |
| 个人史 | 长期加班，睡眠不足，偶有饮酒。 |
| 家族史 | 父亲有哮喘病史。 |
| 体格检查 | 体温：38.2℃；呼吸：16次/分；心率：80次/分；肺部听诊无啰音；咽部充血，双侧扁桃体I度肿大。 |
| 辅助检查 | 血常规提示白细胞正常，C反应蛋白轻度升高。胸片未见明显异常。 |
| 初步诊断 | 上呼吸道感染（普通感冒） |
| 处理意见 | 建议多饮水、休息，口服对乙酰氨基酚退热，连花清瘟胶囊抗病毒，若症状持续或加重，建议复诊。 |
| 医生签名 | 李医生 |
| 日期 | 2025年4月5日 |
三、注意事项
- 病历应真实、准确、及时填写，避免模糊不清或遗漏关键信息。
- 语言要简洁明了，使用医学术语时需恰当。
- 对于特殊人群（如孕妇、儿童），需特别注明并给予针对性建议。
- 病历保存应符合医院规定，确保信息安全。
通过以上内容，我们可以看出，感冒的病历虽然看似简单，但其书写仍需严谨细致。合理规范地撰写病历，不仅有助于提高诊疗质量，也能在必要时提供可靠的法律依据。
