【中医门诊病历】中医门诊病历是医生在为患者进行中医诊疗过程中，记录患者病情、诊断依据、治疗方案及后续跟踪的重要文书。它不仅是医疗行为的书面记录，也是中医辨证论治过程的真实反映。一份规范、详细的中医门诊病历，有助于提高诊疗质量，保障医患权益，并为后续治疗提供参考依据。
一、中医门诊病历的主要内容
| 项目 | 内容说明 |
| 患者基本信息 | 姓名、性别、年龄、职业、联系方式等 |
| 就诊时间 | 具体日期和时间 |
| 主诉 | 患者主要不适或症状，如“头痛三天”、“乏力一周”等 |
| 现病史 | 当前疾病的发病情况、发展过程、已接受的治疗及效果 |
| 既往史 | 既往疾病史、手术史、过敏史等 |
| 个人史 | 饮食习惯、生活习惯、情绪状态等 |
| 家族史 | 家族中是否有遗传性疾病或类似病史 |
| 四诊资料 | 望、闻、问、切四诊所得信息，包括舌象、脉象等 |
| 辨证分析 | 根据四诊结果进行辨证，判断病因、病位、病性等 |
| 中医诊断 | 明确的中医病名与证型，如“肝气郁结型胁痛” |
| 西医诊断 | 若有，可结合西医诊断作为参考 |
| 治则治法 | 根据辨证结果制定的治疗原则和方法 |
| 处方用药 | 中药方剂名称、剂量、煎服方法等 |
| 针灸/推拿等其他治疗 | 如有，需详细记录 |
| 医嘱建议 | 饮食、生活、复诊等方面的指导 |
| 医师签名 | 医生签字确认 |
二、中医门诊病历的特点
1. 强调辨证论治：中医病历注重通过四诊合参进行辨证，突出个体化治疗。
2. 语言灵活多样：不同于西医病历的标准化术语，中医病历常用中医专业词汇，如“气滞血瘀”、“脾肾两虚”等。
3. 重视整体观念：不仅关注局部症状，还结合全身状况、体质、情绪等因素进行综合分析。
4. 动态记录：随访和复诊时需更新病历内容，体现病情变化和疗效反馈。
三、中医门诊病历的书写要求
- 真实准确：所有信息必须真实可靠，不得虚构或遗漏。
- 简明扼要：内容清晰，重点突出，避免冗长。
- 逻辑清晰：从主诉到诊断，层层递进，条理分明。
- 符合规范：遵循医院或机构的病历书写标准，确保格式统一。
四、总结
中医门诊病历是中医临床工作的核心文件之一，其内容涵盖患者的全面信息，体现了中医“以人为本”的诊疗理念。通过科学、规范地书写病历，不仅能提升诊疗水平，也有助于推动中医的传承与发展。医生应重视病历的书写质量，确保每一笔记录都能真实反映患者的健康状况与治疗过程。
