完整病史采集范文 📝👩⚕️
一、患者基本信息
姓名：李华 🧑🤝🧑 年龄：45岁 🎂 性别：男 ♂️ 职业：教师 📚
二、主诉
患者因“反复咳嗽伴胸闷3个月”入院。症状表现为阵发性干咳，尤其在夜间或清晨加重，伴随胸闷不适，无明显咯血及发热。
三、现病史
患者自述3个月前开始出现咳嗽，起初以为是普通感冒，未予重视。后症状持续且加重，伴有胸闷感。期间尝试服用止咳药和抗生素，但效果不佳。近期症状进一步加重，遂来我院就诊。否认近期旅行史及接触史，无过敏史。
四、既往史
患者有高血压病史5年，规律服药控制良好；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。吸烟史20年，平均每日1包，已戒烟半年。饮酒史较少，偶尔少量饮用白酒。
五、家族史
父亲患有高血压，母亲健康。无家族遗传性疾病史。
六、体格检查
体温：36.8℃，血压：130/85 mmHg，呼吸频率：20次/分。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音。
七、辅助检查
胸部CT提示右上肺结节，大小约1cm，建议进一步随访观察。血常规及生化指标均正常。
八、初步诊断与治疗计划
初步诊断为慢性支气管炎合并肺部结节。下一步拟行纤维支气管镜检查以明确病因，并根据结果调整治疗方案。后续需定期复查胸部影像学。
医疗 病史采集 健康管理
提示：本内容不能代替面诊，如有不适请尽快就医。
孕妇能吃柿子
【孕妇能吃柿子】孕妇在孕期饮食需要特别注意，既要保证营养摄入，又要避免对胎儿和自身健康造成不良影响。关于“孕妇能吃柿子”这个问题， ...
2025年08月07日 03:02:39孕妇能吃柿饼吗
【孕妇能吃柿饼吗】在孕期，饮食安全和营养均衡是每一位准妈妈都非常关注的问题。关于“孕妇能吃柿饼吗”这一问题，很多准妈妈都存在疑问。 ...
2025年08月07日 03:02:28小产对身体的伤害大吗
【小产对身体的伤害大吗】小产，也称为流产，是指妊娠在28周之前自然终止的情况。对于很多女性来说，小产不仅是一个生理上的问题，更可能带 ...
2025年08月07日 03:02:24小产吃什么好恢复子宫
【小产吃什么好恢复子宫】小产后，女性的身体需要一定时间来恢复，尤其是子宫。合理的饮食不仅可以帮助身体尽快恢复，还能减少感染风险，提 ...
2025年08月07日 03:02:14孕妇能吃石榴吗?
【孕妇能吃石榴吗?】孕妇在孕期饮食需格外注意，既要保证营养摄入，又要避免对胎儿和自身健康造成不良影响。石榴作为一种常见的水果，富含 ...
2025年08月07日 03:02:12孕妇能吃石榴吗
【孕妇能吃石榴吗】孕妇在孕期饮食需要格外注意，既要保证营养，又要避免对胎儿和自身健康造成不良影响。石榴作为一种常见水果，富含维生素 ...
2025年08月07日 03:02:04小产吃什么好恢复营养
【小产吃什么好恢复营养】小产后，身体需要一定时间来恢复，合理的饮食对于促进身体康复、增强体质和预防感染非常重要。正确的营养摄入可以 ...
2025年08月07日 03:02:04孕妇能吃圣女果吗初期
【孕妇能吃圣女果吗初期】孕妇在怀孕期间，饮食健康尤为重要。圣女果（即小番茄）作为一种常见的水果，因其富含维生素C、番茄红素和多种微 ...
2025年08月07日 03:01:55小产吃什么东西
【小产吃什么东西】“小产吃什么东西”是许多女性在经历流产之后最关心的问题之一。小产后身体较为虚弱，需要通过合理的饮食来帮助恢复体力 ...
2025年08月07日 03:01:42孕妇能吃圣女果吗
【孕妇能吃圣女果吗】孕妇在孕期饮食需要特别注意，既要保证营养摄入，又要避免可能对胎儿或自身健康造成影响的食物。圣女果作为一种常见的 ...
2025年08月07日 03:01:39
